Elementos de reflexión para la nueva Constitución: La Araucanía y la lenta sangría de la Salud Pública.

Julio Contreras Baratella. Psicólogo, Trabajador de APS

Las cifras que año tras año muestran a la región de La Araucanía como la de mayor rezago a nivel país tanto en pobreza, indigencia y nivel educacional (CASEN 2017), también nos muestran su gris proyección en materias de salud y perfil epidemiológico, con tasas sobre el promedio país en mortalidad bruta por cada mil habitantes, elevadas muertes por traumatismos, las más altas prevalencias de cánceres de próstata, vesícula, esófago, estómago y pulmón, entre otras (Minsal 2018). También observamos cómo estas se asocian con otras patologías de mayor vínculo con dinámicas sociales del territorio, como altas tasas de violencia intrafamiliar (VIF), embarazo adolescente, consumo problemático de alcohol, promedios de años de vida perdidos, entre otras. Todos estos antecedentes han hecho que la pandemia presente particularidades en su expresión regional que explican la complejidad de su abordaje, con una dinámica de contagios intermitentes y agudos brotes comunales, con una meseta extensa y estable, una difícil trazabilidad por las dinámicas migratorias y culturales de la población incrementadas por las dificultades de conectividad a causa de su particular contexto geográfico.

Por su parte, la estructura orgánica responsable de la salud pública en la región, se presenta organizada en secciones: una SEREMI y dos servicios de salud –uno en la provincia deCautín y el otro en Malleco– que organizan y administran los centros hospitalarios y supervisan al tercer dispositivo clave, la Atención Primaria de Salud (APS) delegada a las municipalidades. Esta estructura pretende coordinar el objetivo base del sistema, que es entregar respuestas a las demandas de  salud de la población, y presenta la misión de generar un efecto integrador de instituciones.

A cada unidad se le entregan tareas y metas que buscan orientar y definir cuantitativamente las áreas de abordaje bajo una lógica complementaria.Sin embargo, esta forma de estructurar la salud nacional y regional presenta algunas peculiaridades que limitan su accionar integrador, situación que hoy se ha evidenciado en la ralentizada articulación entorno a la pandemia, en especial durante los primeros cuatro meses.

Es así como la orgánica del sistema y sus estrategias no han logrado mejorar significativamente la opinión del usuario. Los diagnósticos participativos hanseñalado por décadas un abanico de demandas que recogen percepciones que configuran una subjetividad regional que vivencia una oferta de salud precaria, ejemplos de estas conocidas demandas  son:

– Inextinguibles listas de espera causadas por una siempre limitada inversión en la red pública, específicamente en los niveles secundarios y terciarios. Existe al mismo tiempo una la falta de incentivos para cubrir brechas de especialidades altamente demandadas, a esto se agrega la mercantilización de las especializaciones médicas, todo lo cual genera estos históricos cuellos de botella

– Deterioro de infraestructuras, hospitales, consultorios, postas de salud rurales (PSR) y estaciones médicas rurales (EMR). A modo de ejemplo, no existe un plan de modernización y mantención de consultorios y PSR originado porla permanente y crónica falta de recursos. De esta forma, después de que las infraestructuras son inauguradas, quedan a la sensibilidad de las autoridades locales y no de la planificación y arcas del sistema público.

– Deterioro de medios e insumos como vehículos, instrumentos o mobiliario. Al igual que en el caso de la infraestructura, no existe financiamiento paralelo para estos fines.

– Desarticulación de sistemas hospitalarios, municipales, secundarios y de salud privados. Cada dispositivo funciona con sus lógicas, metas y tareas propias, sin una dinámica operativa complementaria efectiva.

– Descoordinación con el intersector. La salud trabaja en paralelo con otros elementos claves que determinan la salud de los territorios. Cuando señalamos esto nos referimos a la falta de una orgánica efectiva de diagnóstico y abordaje del sujeto social, no a acciones simbólicas.

– Precario financiamiento de la salud municipal. Los presupuestos se basan en las poblaciones que se logran percapitar –que hacen también competir a los DSM por captar usuarios–, montos siempre insuficientes para el volumen de servicios que se entregan, más aún en los contextos de vulnerabilidad social existentes en la región.

– Falta de inclusión de modelos complementarios para una salud integradora, prioritario en los territorios con diversidad cultural como Bio Bio y La Araucanía, y que sabemos tienen un efecto positivo en el bienestar subjetivo.

– Énfasis en enfoque bio médico que es reforzado por requerimiento de metas. Las limitaciones de financiamiento priorizan inevitablemente el área asistencial sobre la de prevención y promoción en las APS.

– Altos costos de medicamentos; este es otro síntoma de la mercantilización de la salud, avalado y estimulado por el modelo

La pandemia agudizó estas demandas, visibilizándose tristemente la descoordinación y poca valoración de la APS. La improvisación de los primeros meses y la evidente falta de preparación para este tipo de contingencia desnudó la precariedad e incertidumbre de los recursos con el evidente desgaste emocional y físico de los equipos de atención primaria.

Si retrotraemos la mirada, observaremos que ante esta pandemia el sistema solo realzó su esencialidad. Priorizó a las camas UCI, los ventiladores y la compra de servicios, buscando aminorar los efectos de la última consecuencia de la enfermedad, la hospitalización crítica y no su prevención. De la misma forma, se apeló a la colaboración y altruismo de mecenas disponiendo de contrataciones y arriendos de espacios de operadores privados. No se supo articular a los entes públicos en un solo plan, se subvaloró el trabajo de la APS territorial para mejorar la trazabilidad y se dispuso de recursos a gotas para lo urgente como lascontrataciones de equipos especializados Covid-19 y de insumos de protección para los trabajadores.

La historia que explica el actual escenario

La fotografía regional con su estructura, misión, limitaciones y contradicciones, rodeadas de sus sempiternas demandas, no obedecen a una decisión de  ministros o directores regionales, sino a un modelo fuertemente tensionado. Por un lado, se encuentra un espíritu salubrista del Chile republicano que aún actúa como un inconsciente social, que empuja al interior de los equipos a mejorar su praxis, pero, por el otro lado, este se tensa y entra en contradicción con un marco constitucional representativo de un modelo neoliberal impuesto en los 80 que enmarca y da otra lógica a la salud estatal. Esta discordancia permanente como contexto explica la cultura organizacional entrampada en tensiones y atomizada, como también su limitada capacidad de resolver el escenario sanitario regional de las últimas décadas y menos aún en tiempos de pandemia.

Para entender lo que acabamos de afirmar, debemos visibilizar la evolución de la salud pública que, desde sus inicios en la década de 1920, fue resultado de las movilizaciones y demandas de los trabajadores, los que ya desde mediados de 1800 exigieron que el Estado y sus patrones respondieran a esta necesidad. En 1924, y fruto de presiones y estallidos sociales, se crea el Ministerio de Higiene, Asistencia y Previsión Social, originándose el seguro obrero obligatorio. Luego en 1934 se dictó la ley de medicina preventiva, la cual buscó coordinar diferentes instituciones para un solo fin: generar una oferta masiva a los sectores populares. En 1942 se crea SERMENA como servicio de salud para las clases medias o trabajadores con mayor ingreso y seguridad, culminando en 1952 con la creación del Servicio Nacional de Salud. Los objetivos de este organismo fueron progresivamente creciendo en cobertura y metas. Esta construcción fue producto de la lucha de los trabajadores a través de la huelga, negociaciones o representantes en el parlamento e iniciaron el proceso de universalización del derecho a la salud y con ello la inversión en hospitales y centros de atención. Ya en 1973 la salud pública contaba con más de 130.000 funcionarios y cubría a la gran mayoría del país.

Los avances en salud pública de los años 50, 60 y 70 de Europa y otros países fueron un aliciente a varios estados, entre ellos el chileno, donde se tomó la decisión de avanzar en crear un sistema público que asegurara el acceso a toda la población. Algunos elementos del modelo chileno fueron inspirados en el modelo británico –el cual en esos tiempos era la vanguardia en mundo capitalista– bajo un concepto de acceso universal desde un estado de bienestar.

Esta historia en Chile fue truncada en 1973, iniciando un camino de destrucción de la salud pública. La estrategia para su sangría mortal estuvo basada en tres elementos: su municipalización, el desfinanciamiento de los hospitales y la compra de servicios a instituciones y operadores privados, incentivando así su fortalecimiento a costa de los erarios estatales. La constitución del 80 dio este marco jurídico, el cual creó un estado subsidiario en materia de salud. El país emergente del golpe militar requirió de este marco constitucional santificador de un modelo y vigilante de su misión fundacional.

La constitución del 80 y su rol en materia de salud

El capítulo III de derechos y deberes, en su artículo 19, expresa;

            9º.- “El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado”.

Como podemos observar, la constitución del 80 limitó el derecho a la salud a solo una protección al libre acceso, y como define en el mismo párrafo, a optar “libremente entre el sistema público o privado”. Hoy sabemos que esto es una falacia, ya que un ciudadano de Huapi Budi en Puerto Saavedra no tiene la alternativa de optar por la atención en un centro de salud privado ante cualquier necesidad.

Este artículo constitucional al mismo tiempo define que el Estado solo supervisa la ejecución de acciones de salud, las que pueden también ser realizadas por privados o entes públicos. Marco que quedó sacralizado en la Ley de Salud del año 1985 (Ley 15.469) donde se da a las ISAPRES un rol primordial.

Este es el marco legal que permitió el abandono de una política de Estado que aseguraba derechos universales. Así, fue el bisturí neoliberal que abrió la piel para asegurar el sangramiento en beneficio de las empresas que hasta hoy lucran con estos derechos sociales.

La lucha de los trabajadores a través de la CONFUSAM, FENATS y FEMPRUS en los 80 limitó este desangramiento, pero no revirtieron el camino de su progresiva precarización y deformación, donde ahora se suman efectos del intervencionismo de los municipios. El marco legal heredado de la dictadura que actúa como camisa de fuerza, más la seducción económica y el oropel de este modelo, conspiró a que parte de los operadores directivos de los partidos de la concertación olvidaran sus convicciones por los derechos universales y se hicieran parte de los consejos de las ISAPRES asegurando su cohaitación. Así también, una limitada mirada gremial desde algunas organizaciones de trabajadores de la salud no priorizó la denuncia y necesidad de reformar para desmunicipalizar la salud y cambiar el modelo, todo lo cual fue solidificando y naturalizando este escenario.

La descripción de algunas precariedades de la región en materia de salud, la historia brevemente narrada del devenir del sistema público y su desangramiento desde 1980 enmarcan su presente y su crisis en pandemia. Al mismo tiempo, enmarcaran la inmensa tarea que queda post pandemia, que sin lugar a dudas se caracteriza por las dificultades de coordinación, financiamiento, integralidad y prevención, brechas ya normalizadas por este estilo de hacer política pública bajo un modelo precarizado y sobre exigido.

Abrimos algunas reflexiones para la necesaria tarea de proponer reformas y rediseños estructurales del modelo de salud.

¿Hacia dónde debemos caminar en Salud Pública?

1.- El sistema de salud debería volver a ser un sistema unificado (retomar el camino de la república), lo que implica que las SEREMIS y servicios provinciales y regionales deben ser un solo cuerpo con la autoridad sanitaria, gestión de red y atención primaria de salud. Operando con un diagnóstico integral de salud desde las determinantes macro y micro sociales, con una planificación nacional y regional y un solo abordaje complementario. Dentro de este modelo el sistema de salud municipal debe retornar inexorablemente al Estado bajo directrices nacionales y con la participación de sus trabajadores y usuarios en sus definiciones centrales, manteniendo sus capacidades de decisiones orgánicas locales. Con esto se asegurará un proyecto nacional articulado de salud, pero con pertinencia geográfica. Una sola estrategia para cada territorio, un solo abordaje, un solo equipo.

2.- En su contenido, la salud pública debe priorizar la APS y generar políticas progresivas de mayor énfasis en la prevención y promoción pertinentes a realidades sociales y culturales complejas. Para conseguirlo no debe descuidar la asistencia, oportunidad y acceso a los dispositivos de salud, pero supeditados al abordaje desde determinantes de salud territorial previamente priorizados. Optar por la APS en forma seria y responsable implica integrar al sistema de salud con los dispositivos socio económicos de los territorios, de forma que el abordaje desde el buen vivir sea más que un concepto, una praxis.

3.- Se requiere un financiamiento expansivo y progresivo del sistema de salud, terminando paulatinamente con la subsidiaridad y compra de servicios a las empresas privadas que lucran con este derecho humano. Se deberá integrar las universidades estatales para aportar al desarrollo tecnológico y sanitario de los servicios, o crear empresas estatales en biotecnología a partir de los diagnósticos y planes nacionales. Con la canalización progresiva de estos recursos desde lo privado a lo público se podría aumentar escaladamente el financiamiento de la salud pública en un 0.5% sobre el porcentaje del PIB asignado(aumentando sobre un 6,0% del PIB). Por lo tanto, se debe inevitablemente orientar el derrotero a una separación total del sistema subsidiario público privado. En este sentido se podrá recuperar el rol activo del Estado, y por ende la precarización del sistema de salud país.

Para que las ideas expuestas se puedan desarrollar en un Chile solidario, se requiere que la nueva constitución manifieste en su articulado al menos los siguientes axiomas matrices:

La definición clara de un estado que debe asegurar el derecho universal a la salud a todos sus habitantes, a través de un sistema de salud unificado y público, el cual, a través de un plan nacional, diagnostique y diseñe las estrategias en periodos de tiempo definidos que le permitan invertir y supervisar logros a mediano y largo plazo, garantizando su acceso universal y gratuito. El Estado también debe promover la salud como el fortalecimiento de dinámicas que estimulen un buen vivir colectivo y armónico con su entorno natural, lo que implica que el trabajo en salud debe necesariamente ser intersectorial, asegurando así su integralidad. Estamos en las puertas de iniciar una nueva etapa política y social en la historia de Chile, por lo mismo es inexorable revisar lo que hemos construido y deconstruido. Pero es también xinevitable dar un giro social a los deberes del Estado frente a las demandas acumuladas por décadas, las que giran en torno crear o recrear un país basado en la solidaridad y sostenibilidad. Queremos un país inclusivo y participativo, que cuente con un aparato estatal con musculatura que asegure a sus ciudadanos igualdad de condiciones y oportunidades desde su nacimiento y que, en el plano de la salud pública, garantice el acceso universal a estos derechos.